Амблиопия у детей – причины и лечение

Развитие и нормальное функционирование любого органа чувств, в том числе глаза, возможно лишь под постоянной нагрузкой специфическими для него раздражителями. Если же по каким-либо причинам глаз оказывается лишен такой стимуляции, либо не способен выполнять свои функции как один из двух источников визуальной информации (что необходимо для построения объемного изображения в зрительной зоне мозга) – центральная нервная система вынужденно отключает такой глаз, игнорирует поступающие от него сигналы и ограничивается монокулярным, «плоским» восприятием пространства, единственно возможным при использовании одного лишь, более здорового глаза. Хуже видящий глаз в этом случае оказывается невостребованным; его функциональное состояние и рабочий тонус прогрессивно снижаются – вплоть до полной утраты, если своевременно не принять необходимые терапевтические меры. Так развивается амблиопия, или синдром «ленивого глаза» (в дословном переводе с греческого).

Амблиопия, как правило, не связана с органическими поражениями сетчатки или зрительного нерва, однако такое состояние опасно, и особенно – в раннем детском возрасте, на этапах интенсивного психофизического развития, поскольку в патологический процесс вовлекаются важнейшие сенсорно-аналитические области мозговой коры. Это может сказаться на способности к восприятию и усвоению информации, к обучению, к общей адаптации ребенка. Ключевым фактором поэтому является именно своевременность диагностики и максимально раннее начало лечения амблиопии.

Причины развития амблиопии

Как правило, амблиопия развивается на одном глазу (случаи двусторонней амблиопии встречаются значительно реже). Непосредственной причиной может стать любое препятствие в оптической системе глаза, приводящее к сенсорной депривации (дефициту стимулов), выраженная асимметричная рефракционная патология (близорукость, дальнозоркость, астигматизм), нарушения аккомодации, и пр. Однако наиболее распространена причинно-следственная связь амблиопии и косоглазия. Примечательно, что эта связь может быть как прямой (амблиопия развивается на изначально косящем глазу), так и обратной («ленивый» глаз вместе с деградирующими зрительными функциями утрачивает моторную согласованность с движениями здорового глаза и начинает косить).

К основным клиническим характеристикам амблиопии относятся:

снижение остроты и четкости зрения;
утрата бинокулярности (способности к стереоскопическому восприятию пространства);
нарушение или, реже, отсутствие центральной фиксации взора.

Виды амблиопии у детей

Существует несколько классификаций, построенных на различных типологических критериях. В частности, классификация, в основе которой лежат этиопатогенетические механизмы развития амблиопии, выделяет следующие ее виды.

Обскурационная амблиопия, т.е. обусловленная наличием оптического препятствия. Как правило, это мутная непрозрачная роговица (бельмо), врожденная катаракта (помутнение хрусталика), птоз (опущение, «обвисание» века, обычно вследствие неврологической патологии). Особенностью этой формы амблиопии является сложность, а иногда и невозможность восстановления зрения после запоздалого устранения непосредственной причины – иными словами, своевременность вмешательства является здесь решающим фактором.

Рефракционная амблиопия развивается как результат близорукости, дальнозоркости или астигматизма, если пациентом в течение длительного времени игнорируется необходимость оптической коррекции.

Анизометропическая амблиопия возникает при выраженной разнице в остроте зрения справа и слева. Хуже видящий глаз как бы «отстраняется» центральной нервной системой от выполнения зрительных функций.

Дисбинокулярная амблиопия является следствием косоглазия – одностороннего и, как правило, содружественного; постепенно выключается и деградирует косящий глаз. Это тот случай, когда патологические состояния отягощают друг друга: по мере прогрессирования вызванной косоглазием амблиопии усугубляется и само косоглазие.

Истерическая амблиопия обусловлена психопатологическими причинами и развивается при глубоком истерическом неврозе или декомпенсации истерической психопатии на фоне мнимой, неорганической слепоты (истерический амавроз).

Симптомы детской амблиопии

Основу клинической картины при амблиопии составляют нечеткость и «смазанность» зрения, резкое снижение или полное отсутствие способности к оценке дистанций, взаимного положения объектов в пространстве, общей перспективы и глубины пространства, затруднения или невозможность статично зафиксировать взор больным глазом по оси зрения здорового.

В зависимости от выраженности симптоматики (прежде всего, от снижения остроты зрения), различают следующие степени амблиопии:

слабая (0,4 - 0,8 от норматива);
средняя (0,2 - 0,3);
высокая (0,05 - 0,1);
очень высокая (до 0,04).

Высоким степеням амблиопии чаще всего сопутствует развитие косоглазия и расстройства центральной фиксации взора – оптическая ось больного глаза непроизвольно отклоняется от того объекта, который пациент пытается удержать в центре поля зрения.

Но если косоглазие является достаточно очевидным для родителей ребенка, то при односторонней легкой или умеренной амблиопии ближайшие родственники и сам пациент могут даже не догадываться о том, что имеет место опасная и неуклонно прогрессирующая патология – длительное время ни зрительного дискомфорта, ни косметического дефекта может и не быть.

Наиболее распространенными являются рефракционная и дисбинокулярная формы амблиопии. Для этих и других форм медико-статистическими исследованиями выявлены возрастные интервалы, в течение которого терапия оказывается наиболее эффективной. В любом случае, однако, ключевую роль играет своевременность диагностики и начала лечения – амблиопия не излечивается «по фотографии» или «чудо-таблетками», а требует длительного и интенсивного терапевтического курса, причем запоздалое выявление болезни существенно снижает результативность принимаемых мер. Это является дополнительной и достаточно серьезной проблемой, учитывая, что амблиопия на ранних стадиях зачастую развивается бессимптомно и не поддается самостоятельной диагностике.

Эффективная терапия при наиболее частых формах амблиопии (анизометропической и дисбинокулярной) может занимать до нескольких лет постоянных и напряженных тренингов; лечение обскурационной амблиопии должно осуществляться в первые месяцы жизни, и т.д.

Обследование ребенка с амблиопией

Врожденная офтальмологическая патология, – такая, как бельмо, катаракта или птоз, – выявляется непосредственно после рождения, если она носит выраженный и очевидный характер. Однако осмотр и консультация детского офтальмолога, с учетом приведенных выше данных, обязательна в любом случае.

Родители (обычно это мама) должны быть готовы сообщить консультанту по возможности полные анамнестические сведения: офтальмологическая наследственность по обеим линиям, характер протекания беременности и родов, перенесенные ребенком инфекции, травмы, стрессогенные ситуации; наблюдаемые дома особенности поведения ребенка, которые могут быть связаны со зрением (щурится, слишком часто моргает, трет глаза, иногда слегка косит и т.п.); неврологический статус; получаемое ранее лечение и его успешность, и мн.др.

Точная визометрия, – измерение остроты зрения, – в раннем детском возрасте невозможна, однако для диагностики амблиопии эти данные необходимы. Детские офтальмологи применяют косвенные оценочные приемы и учитывают известные причинно-следственные взаимосвязи (например, развитием амблиопии всегда сопровождается врожденная односторонняя катаракта).

В ходе первичного офтальмологического осмотра обязательно обращается внимание на форму, размеры и симметричность глазных щелей, состояние и тонус век, согласованность движений глазных яблок. Оцениваются зрачковые и психомоторные реакции на свет. С использованием офтальмоскопа исследуется состояние и светопропускная способность прозрачных глазных структур и сред (роговица, хрусталик, стекловидное тело), а также статус глазного дна.

Говоря о косвенных, но достаточно эффективных методах оценки рефракции, нельзя не упомянуть скиаскопию – один из наиболее известных и широко практикуемых способов ранней диагностики близорукости, дальнозоркости и астигматизма.

Используется обычная офтальмологическая оснастка: мощный источник света и налобное зеркало. Направленным лучом освещается зрачок; в норме наблюдается отражение от глазного дна – т.н. красный рефлекс. Поворачивая зеркало, врач отмечает смещение тени (к слову, «скиа» по-гречески означает «тень»), пользуясь специальными линзами и линейкой, оценивает ее направление и отклонение. Скиаскопическим способом может быть диагностировано наличие рефракционной аномалии, ее характер и выраженность, в том числе у маленьких детей. Недостатками являются меньшая, по сравнению с визометрией со сменными линзами, точность измерения, а также необходимость расширения зрачка. В качестве препарата-мидриатика в возрасте до 1 года обычно используют 0,5%-раствор тропикамида за 20 мин до исследования, пациентам от 1 до 3 лет закапывают 0,5%-раствор атропина, с 3 лет – 1% атропин за несколько дней до осмотра.

Визометрическое измерение остроты зрения, необходимое для окончательного установления (или исключения) диагноза «амблиопия», становится возможным с того момента, когда ребенок научается понимать и выполнять несложные инструкции, отвечать на вопросы типа «Что нарисовано на картинке», и т.п. Основным диагностически значимым признаком амблиопии является невозможность или неэффективность коррекции ослабленного зрения стеклами.

Кроме того, исследуется способность к центральной фиксации. Метод диагностики прост и, как и скиаскопия, основан на анализе поведения тени при узконаправленном освещении глазного дна сквозь расширенный заранее зрачок. В центре офтальмоскопической линзы помещают непрозрачную точку диаметром 3 мм. Ребенок смотрит лишь одним глазом (второй прикрыт) и должен сфокусировать взор на этой точке. В норме наблюдается рефлекс от макулярной (центральной и наиболее светочувствительной) зоны сетчатки, а тень располагается четко по центру. Любое другое положение тени свидетельствует о нарушенной фиксации. При этом эксцентричная фиксация может быть как устойчивой (тень неподвижна), так и нестабильной (тень постоянно перемещается).

Одним из стандартных способов оценки бинокулярности зрения является цветотест. Применяют специальное устройство, главным элементом которого служит диск с четырьмя подсвеченными изнутри кругами: два зеленых, красный и белый. На пациента надевают очки со светофильтрами – красное стекло на правом глазу и зеленое на левом, – и располагают перед диском так, чтобы правый глаз видел только красный круг, а левый – только остальные три. При нормальном бинокулярном зрении человек видит красный, оба зеленых и белый круги (белый может попеременно казаться то красным, то зеленым). При нарушениях бинокулярности возможны различные иные варианты – например, два красных, три зеленых и пр., – каждый из которых известен и информативен для врача-офтальмолога, который по характеру наблюдаемой пациентом картины устанавливает тип дисбинокулярности (монокулярное зрение, одновременное и др.).

Лечение амблиопии у детей

Спонтанное самоизлечение амблиопии не свойственно, и т.н. «народные средства» до сих пор не помогли ни одному пациенту. Иными словами, без длительного адекватного лечения, терпеливого и целенаправленного, в данном случае не обойтись.

Учитывая взаимопотенцирующую связь амблиопии и косоглазия, лечение направлено на коррекцию и профилактику обоих видов патологии: необходимо восстановить фузионные функции (бинокулярное зрение), укреплять аккомодацию, добиваться глазодвигательной согласованности, корректировать недостаточную остроту зрения на амблиопичном глазу.

Терапевтическая стратегия, схема и хронологический план лечения всегда строго индивидуальны. Основным принципом является первоочередное устранение непосредственных причин амблиопии. Например, при обскурационной амблиопии необходимо хирургическое вмешательство по устранению оптического препятствия (катаракта, птоз и т.д.), причем чем раньше произведена операция, тем ниже риск осложнений и побочных эффектов, одним из которых может оказаться тяжелая необратимая амблиопия. Оптимальным и относительно безопасным периодом для офтальмохирургического вмешательства является возраст до 6 месяцев. Исключение составляют катаракты малого размера, не препятствующие офтальмоскопии глазного дна – в этом случае вмешательство осуществляется в возрасте 5-6 лет и старше.

Дисбинокулярная амблиопия также нередко требует офтальмохирургической операции – коррекции положения глазных яблок.

При амблиопии рефракционного или анизометропического типа лечение преимущественно консервативное, тренажерно-стимулирующее, и начинается оно с обязательной оптической коррекции (очки). Затем, обычно по истечении трех недель, присоединяется плеоптическое лечение для восстановления согласованной работы обоих глаз. Сегодня практикуется как активная, так и пассивная плеоптическая терапия. Под активной подразумевается окклюзия лучше видящего глаза; пассивная включает различные тренинги, прежде всего компьютеризированные, для активации амблиопичного глаза.

В возрасте 1-4 лет начальным этапом плеоптической терапии является пенализация – искусственное снижение остроты зрения на более сохранном глазу, что принудительно вовлекает в зрительные процессы амблиопичный глаз. Как и другие компоненты плеоптического лечения, пенализация применяется в многочисленных модификациях и вариантах, оптимальных для каждого индивидуального случая. Так, иногда здоровому глазу искусственно затрудняется зрение вблизи, в других ситуациях – зрение вдаль; варьируют степень оптической коррекции для амблиопичного и здорового глаза; в некоторых случаях применяют мидриатики, и пр.

Под постоянным контролем должна быть динамика зрительных функций каждого глаза – прежде всего, во избежание возможных негативных последствий лечения для здорового глаза. В особенности это касается метода прямой постоянной окклюзии, когда работа лучше видящего глаза блокируется в течение всего дня.

Кроме того, при выборе метода лечения, будь то пенализация или окклюзия (которую назначают с четырехлетнего возраста), всегда учитывают и отслеживают состояние центральной фиксации. В целом, в период лечения посещать офтальмолога необходимо не реже 1-2 раз в месяц.

Учитывая особенности детской психики, в раннем возрасте относительно дискомфортные методы (связанные с ношением очков или окклюдеров), вводят в схему лечения постепенно, начиная буквально с нескольких минут в день, и также плавно отменяют по достижении желаемого результата.

Следует также упомянуть методики слепящего засвета (локального или общего), рассчитанные на стимуляцию фовеолярной области сетчатки интенсивным световым потоком от обычного или лазерного источника. Локальный засвет применяется только при сохранности центральной фиксации. При нарушениях этой функции иногда показан общий засвет заднего сетчаточного полюса или, начиная с двухлетнего возраста – метод негативного последовательного образа (формируется световой поток особой формы, с небольшим непрозрачным препятствием в центре, что позволяет засвечивать сетчатку при затененной фовеолярной зоне).

Широко применяются, – и зачастую являются основным терапевтическим средством, – различные аппаратно-тренинговые методы лечения амблиопии и ее осложнений.

Так, макулотестеры восстанавливают способность к устойчивой фиксации; эффективными являются устройства типа «амблиотренер» (при остроте зрения не ниже 0,2) и «амблиостимулятор» (этот аппарат импульсного действия может применяться даже в домашних условиях), специальное программное обеспечение, рефлексотерапия.

Как правило, с четырехлетнего возраста и при достигнутой остроте зрения не ниже 0,4 на каждом глазу переходят от плеоптической терапии к ортоптической. Ее целью является устранение одного из ведущих симптомов амблиопии – неспособности к бинокулярному зрению. Здесь также ведущая роль отводится аппаратным методам активации, тренировки и закрепления. Стандартом служит устройство «синоптофор»; различные варианты и методики его использования предполагают трансляцию раздельных изображений в каждый глаз – с тем, чтобы глаза и мозг научились сливать эти односторонние моноскопические фрагменты в целостный объемный, стереоскопический образ. Ту же задачу решают и с помощью компьютеризированных аппаратных комплексов.

Закреплению бинокулярных навыков способствует, в частности, диплоптическая гимнастика – искусственно вызываемый эффект двоения, который при определенном волевом усилии маленького пациента центральная нервная система может и должна преодолеть.

Несмотря на то, что некоторые дополнительные аппаратные методы и системы упражнений применимы в домашних условиях (и назначаются для самостоятельной работы родителей с ребенком), основной терапевтический курс настоятельно рекомендуется осуществлять в специализированном детском саду для детей с ослабленным зрением. Такие учреждения укомплектованы специально подготовленным персоналом и располагают всем необходимым оборудованием. Распорядок дня и программа развивающих мероприятий строится с учетом общей для всех проблемы. Наконец, едва ли не важнейшим аргументом в пользу таких дошкольных учреждений является минимизация психологического дискомфорта и микросоциальной стигматизации: все воспитанники находятся в равных условиях и не чувствуют себя «гадким утенком» или «очкариком», что было бы не исключено в обычной детской группе.

Обращаясь в наш офтальмологический центр Вы можете быть уверены в индивидуальном подходе в диагностике и лечении амблиопии у Вашего ребенка. Внимательное отношение, новейшая аппаратура и опытные врачи являются гарантией высоких результатов лечения.

Прогноз при детской амблиопии

Перспективы и эффективность лечения определяются несколькими факторами: непосредственной причиной амблиопии, ее формой и выраженностью, возрастом начала болезни и возрастом начала терапии. Ранняя диагностика, устранение причин и максимально быстрое начало плеоптического этапа лечения критически важны. Давным-давно всем известно, что болезнь значительно легче предотвратить, чем вылечить, и к амблиопии это относится в полной мере. Другой вопрос, что далеко не всегда удается диагностировать амблиопию в самом начале ее развития. Но даже если какое-то время упущено, – а чаще всего именно так и бывает, – все возможные терапевтические и коррекционные мероприятия должны быть успешно завершены к школьному возрасту, поскольку процессы формирования зрелого глаза и закрепления базисных зрительных автоматизмов протекают в течение первых семи лет жизни. В последующие годы даже самое интенсивное и длительное лечение будет уже не столь результативным, а риск необратимых изменений, наоборот, будет возрастать.

Согласно статистическим данным, наименее благоприятен прогноз амблиопии при обскурационной ее этиологии, и поэтому не лишне акцентировать еще раз: все необходимые вмешательства по устранению оптического препятствия должны быть предприняты в первые полгода жизни.

При рефракционной этиологии многое зависит от своевременности назначения оптической коррекции и от добросовестности в выполнении этих назначений; при дисбинокулярной – от своевременности устранения косоглазия любыми (если понадобится и не будет разумной альтернативы, то офтальмохирургическими) средствами.

Многое зависит и от того, сколько времени, терпения, внимания уделяют проблеме родители. Помимо обязательных для выполнения упражнений и занятий с аппаратом, предписанных врачом для данного случая, настоятельно рекомендуется собирать вместе с ребенком конструкторы или пазлы, раскрашивать или обводить контурные картинки, играть с бисером или бусами (насколько позволяет зрение), рисовать, изучать буквы и пр.

Нельзя забывать и про элементарную зрительную гигиену – осанка, дистанция до книги или рабочей поверхности, освещенность; все эти простейшие принципы обязательно напомнит вам лечащий врач-офтальмолог. Весьма вероятно, что определенные ограничения коснутся физической активности: обычно запрещаются контактные игры с мячом, прыжки, гимнастика, вообще физические перегрузки, однако рекомендуются занятия плаванием и, что также весьма существенно, полноценное (витаминизированное, насыщенное микроэлементами и минералами) питание.