Амблиопия

Термин «амблиопия» часто употребляют в дословном переводе с греческого, – «ленивый глаз», – поскольку он лаконично отражает суть патологического механизма. Глаз, который по каким-либо причинам не может в полной мере выполнять свои функции, берет на себя все меньшую нагрузку и, соответственно, утрачивает значение как орган зрения. Центральная нервная система воспринимает такой глаз как помеху и постепенно исключает его из процесса создания зрительного образа.

При этом грубых органических поражений или повреждений в хуже видящем (и потому «ленивом») глазу может и не быть, однако зрение прогрессивно ухудшается, снижается чувствительность к свету, цвету и контрасту, все менее четко и быстро срабатывает автофокусировка-аккомодация. Развивается амблиопия, как правило, именно на одном глазу, хотя в некоторых сложных случаях «ленятся» оба глаза, – и ни очками, ни контактными линзами такое состояние уже не скорректировать. Требуется специальное лечение, и здесь решающим фактором становится его своевременность.

В детском возрасте амблиопия может развиваться из-за невозможности формирования полноценного бинокулярного зрения – например, при косоглазии или неодинаковых параметрах рефракции (преломления света) в правом и левом глазу. Запас времени, когда офтальмологическая помощь оказывается эффективной, довольно велик: известны случаи успешного лечения амблиопии в зрелом и даже пожилом возрасте. Однако с каждым упущенным годом возрастает продолжительность и необходимая интенсивность терапевтического курса, а вероятность полного излечения или кардинального улучшения, соответственно, снижается.

Причины развития амблиопии

К наиболее распространенным причинам амблиопии относятся:

• косоглазие у детей до 5-8 лет;
• близорукость или дальнозоркость в высокой степени;
• дефицит получаемых глазом визуальных сигналов.

Установлены также многочисленные факторы риска, в той или иной мере провоцирующие развитие амблиопии:

• преждевременные роды и/или недостаточный вес новорожденного;
• врожденные аномалии или поражения сетчатки глаза;
• тяжелая неврологическая патология;
• задержки и дефицитарность психофизического развития;
• генетический фактор (наследственность, отягощенная любыми офтальмологическими заболеваниями);
• курение, употребление спиртного и лечение некоторыми группами медикаментов во время беременности также повышает статистическую вероятность формирования у плода косоглазия и амблиопии.

Установлено, что частота инвалидизации в связи с полной слепотой при амблиопии достоверно выше по сравнению со здоровой популяцией: объясняется это, в основном, тем, что в случае утраты зрения на здоровом глазу (например, вследствие травмы или тяжелой инфекции, от чего в течение жизни никто не застрахован) амблиопичный глаз уже не может компенсировать утраченные зрительные функции.

Кроме того, наличие амблиопии резко суживает круг доступных профессий и сфер деятельности: автоматически и безоговорочно исключаются специальности (даже если человек профессионально пригоден к ним по остальным психологическим и физиологическим характеристикам), требующие стопроцентного стереоскопического зрения, устойчивого и гибкого зрительного внимания, хорошей зрительно-моторной координации.

Симптомы

Типичная для амблиопии клиническая картина включает следующие жалобы:

• нечеткое, «плохое» зрение на одном, реже на обоих глазах;
• затрудненное и искаженное восприятие перспективы, глубины пространства, трехмерных пропорций окружающих объектов, расстояний до них;
• в детском возрасте – ощутимые трудности с обучением и усвоением нового материала, особенно если он требует качественного зрительного восприятия;
• при наличии косоглазия – неконтролируемое отклонение косящего глаза от объекта, на который усилием воли направляется взор, а также двоение при бинокулярном взгляде, исчезающее, если прикрыть косящий глаз.

Следует подчеркнуть, что амблиопия в детском возрасте может серьезно, а иногда и необратимо сказаться на процессах общего развития и обучения ребенка. Согласно статистическим данным, почти у трети таких пациентов выявляются нарушения зрительного восприятия и проблемы с обучением, причем частота и выраженность таких симптомов существенно снижается при раннем офтальмологическом вмешательстве и назначении оптической коррекции в возрасте до 4 лет.

Амблиопия одного глаза обычно не столь пагубно сказывается на общем состоянии зрительной системы, поскольку здоровый (или относительно здоровый) глаз несет основную нагрузку по формированию визуального потока в мозговые аналитические зоны.

Диагностика

Раннее начало лечения амблиопии подразумевает, естественно, своевременную ее диагностику. Поэтому плановые осмотры детским офтальмологом необходимы и обязательны. Первая консультация, призванная исключить депривационную амблиопию (т.е. обусловленную недостатком зрительных раздражителей), должна производиться не позднее 5-6-недельного возраста; в течение первого года жизни должно быть подробно исследовано функциональное состояние и рефракционные характеристики зрительной системы. Если же ребенок попадает в группу риска (например, по офтальмологической наследственности), его берут на учет с регулярными, – не реже одного раза в год, – контрольными осмотрами.

Московский офтальмологический центр располагает всей необходимой современной аппаратурой ведущих мировых производителей для обследования глаз у детей и взрослых. Опытные специалисты быстро выявят причину развития амблиопии и назначат эффективное лечение.
Обследование включает стандартный офтальмоскопический визуальный осмотр с помощью зеркальца-рефрактора, визометрию – точное измерение остроты зрения на каждом глазу, оценку подвижности и согласованности глазных яблок, способность к фузии (образование целостного стереоскопического образа из двух монокулярных глазных сигналов) и аккомодации (подстройка хрусталика цилиарной мышцей в зависимости от дистанции до объекта). В ряде случаев необходимо исследование структур глазного дна и другие, в т.ч. смежные с офтальмологией диагностические процедуры, – например, консультацию психоневролога, поскольку нарушения зрения иногда обусловлены не анатомической, а неврологической или психологической патологией.

Лечение амблиопии

Терапевтическая стратегия при амблиопии должна носить этиопатогенетический характер, т.е. определяться причинами патологического состояния и быть направленной на устранение этих причин. Оценивается выраженность и тип амблиопии, в качестве первоочередной ставится задача восстановления способности к бинокулярному трехмерному зрению. Такое лечение называется плеоптическим; практически всегда оно оказывается достаточно длительным, – год-полтора и более, – и носит тренинговый, обучающий, стимулирующий характер, что требует от пациента (или от его родителей, если речь о ребенке) незаурядного терпения, целеустремленности и упорства. Результат в абсолютном большинстве случаев оправдывает затраченные усилия, – особенно при своевременном начале лечения и аккуратном выполнении всех врачебных предписаний.

Оптическая коррекция

Корригирующая оптика, будь то очки или контактные линзы, должна обеспечить каждому глазу четкую фокусировку поступающего извне светового потока в точности на сетчатке (а не перед или за ней). Полностью скорректировать зрение возможно и необходимо во многих случаях, – например, когда сохранена фузионная функция, но острота зрения правым и левым глазом неодинакова, или же при равномерной близорукости/дальнозоркости в легкой степени (до 2 диоптрий).

О достоинствах и недостатках различных оптических приспособлений пишется много и часто. Так, контактные линзы считаются предпочтительными при анизометропии или анизэйконии (соотв., различие остроты зрения и неодинаковость изображений на сетчатке справа и слева). Кроме того, в сравнении с очками они практически незаметны и невесомы, минимизируют или полностью исключают оптические искажения в периферическом поле (так называемый призматический дисбаланс при различной оптической силе стекол в очках). С другой стороны, очки исключают прямой контакт с роговицей и потому безопасны в плане аллергических реакций, раздражений, инфекций из-за несоблюдения санитарно-гигиенических требований. При необходимости часто менять оптические параметры стекол (например, по мере улучшения зрения в ходе терапии) очки оказываются удобней и значительно дешевле. Наконец, многим людям очки с правильно подобранной, в эстетическом смысле, оправой попросту идут.

Перечень плюсов и минусов каждого выбора можно далеко расширить, однако в любом случае должна быть решена главная задача: надежное обеспечение бинокулярного зрения.

Окклюзия

Искусственное перекрытие одного из двух каналов поступления визуальной информации, или окклюзия, с успехом применяется для лечения амблиопии в течение двух веков. На сегодняшний день разработаны и практикуются различные модификации метода: прямая окклюзия (закрывается более здоровый глаз), обратная (закрывается хуже видящий), альтернирующая (оба глаза поочередно закрываются на какой-то период). В зависимости от конкретной ситуации, различается также длительность искусственной односторонней «слепоты»: окклюзия может быть постоянной, частичной или минимально-необходимой.

Стандартной и наиболее распространенной является методика, при которой блокируется зрение на более сохранном и лучше видящем глазу, – в такой ситуации второй, амблиопичный глаз попросту «вынужден работать», чтобы обеспечить ориентировку в пространстве.

Однако окклюзия, при всей простоте и эффективности идеи, сопряжена с определенным риском побочных эффектов и нежелательных последствий:

• ухудшение зрения на здоровом (но постоянно окклюдированном, закрытом) глазу – при недостаточном контроле за динамикой в ходе лечения;
• развитие или усугубление косоглазия;
• появление эффекта двоения;
• косметический и психологический дискомфорт;
• аллергическая реакция на прикрепляемый к коже окклюдер.

Особые сложности применение методики обычно вызывает в той категории пациентов, где она эффективней всего, то есть у детей. Объяснить ребенку рациональную необходимость ношения окклюдера (например, очков с одним заклеенным стеклом) бывает крайне затруднительно или вовсе невозможно. Кроме того, далеко не всем родителям хватает душевных сил и твердости, чтобы настаивать на таком лечении.

Немаловажным фактором является правильный выход из режима окклюзии: дневная продолжительность ношения окклюдера должна снижаться постепенно, иначе вместо излечения амблиопии можно добиться ее рецидива с еще большей выраженностью.

Пенализация

Данный метод можно считать альтернативным развитием окклюзионного подхода. Отличие в том, что пенализация не предполагает полного закрытия одного из глаз; вместо этого искусственно вызывается анизометропия – неодинаковость остроты зрения в двух глазах. Достигается этот эффект либо специально подобранными оптическими параметрами очковых/контактных линз, либо каплями, расширяющими зрачок и блокирующими аккомодацию (например, раствор атропина). Как и в предыдущей методике, амблиопичный глаз ставится в условия принудительной активации и берет на себя часть зрительной нагрузки. Однако риск ухудшить зрение на здоровом глазу (одновременно с тренингом больного) в данном случае значительно ниже, поскольку лучше видящий глаз не исключается из зрительного процесса полностью.

Активная зрительная терапия (ортоптическое и диплоптическое лечение). Здесь имеется в виду обширная группа методов, стимулирующих и укрепляющих глазодвигательные мышцы, центральную фиксацию взора, стереоскопическое восприятие, бинокулярное зрение. В этих целях широко применяются аппаратные тренажеры (синоптофор и его аналоги), нестандартные очки (например, призматические), специализированное программное обеспечение и др. Такая терапия может быть как основной, так и дополнительной — в частности, применение аппаратных тренажеров позволяет примерно вдвое сократить продолжительность лечения окклюзией.

Определенные успехи достигнуты также в сфере медикаментозной стимуляции амблиопичного глаза, однако результаты этих исследований пока далеки от полного обоснования и реального внедрения.

Прогноз лечения амблиопии

Основными факторами, влияющими на терапевтические перспективы при лечении амблиопии, являются:

• степень пунктуальности и добросовестности пациента при выполнении им врачебных предписаний (как правило, долгосрочных);
• клинические характеристики амблиопии (тип, выраженность, запущенность);
• сохранность центральной фиксации взора;
• возраст начала заболевания;
• возраст начала лечения;
• острота зрения к началу терапии;
• правильный выбор терапевтической стратегии в соответствии с конкретной клинической картиной.

В нашем офтальмологическом центре применяются все методы лечения амблиопии как у детей, так и у взрослых. Большой опыт специалистов и применение передовых методов позволяют восстановить зрение даже в самых сложных случаях.