Пневморетинопексия

Пневморетинопексией (ПР) называют минимально инвазивную методику хирургического устранения регматогенной отслойки сетчатки (РОС). Методика заключается в интравитреальном введении газа, лазеркоагуляции или криопексии пораженных уччастков и веедения пациента после операции.

Из истории метода

Первая попытка лечения РОС с помощью введения внутрь глаза специального газа датируется 1911 годом. В 1938 году Rosengren пролечил большую группу пациентов с РОС, вводя внутрь глаза воздух, одновременно дренируя субретинальную жидкость и прижигая пострадавшие участки сетчатки. Эра современной методики пневморетинопексии началась в 1985 году, когда офтальмологи Hilton и Grizzard в США, а также Dominguez в Испании опубликовали результаты своей клинической практики. Пневморетинопексия стала набирать в США популярность, правда в зависимости от местоположения хирургов и их практического стажа, методика могла сильно отличаться от исходной. Заданного клинического сценария обычно придерживалось не более 55% специалистов. Причем, новички, со стажем до 10 лет, выбирали ее в качестве метода воздействия при РОС в два раза чаще, офтальмологов, имевших стаж 20 лет и более.

Преимущества метода пневморетинопексии

Популярность пневморетинопексии принесла ощутимые преимущества как пациентам, так и врачам. Пациенты, достаточно знающие о методе, обычно предпочитают его за минимальную инвазивность операции. Вместе с тем, она практически не сопровождается болезненностью, зрение восстанавливается быстро, осложнений после операции очень мало. Это способствует быстрому восстановлению и возврату к повседневной жизни.

Эта процедура удобна и для хирурга. Она выполняется быстро, так как технически проста, не требует госпитализации пациента. Такие несомненные ее преимущества, в сочетании с адекватной стоимостью, сделали пневморетинопексию методом выбора при лечении первичной отслойки сетчатки.

Особенности процедуры

Необходимо принимать во внимание, что при проведении пневморетинопексии, для достижения желаемого успеха, обязательна высокая степень понимания между пациентом и хирургом. Ведь частая причина невозможности блокирования разрывов – недостаточная тампонада из-за непонимания ситуации пациентом. Ведь ему должна быть понятна важность местоположения пузырька газа сразу после операции. Задача хирурга – адекватное предоперационное обучение больного правильному положению головы. Зачастую, наиболее эффективно это сделать, взяв голову пациента его же руками и поместить в правильное положение. Значительно облегчает понимание ситуации, привлечение к обучению близких пациента.

Еще один значимый момент – физическая способность пациента к сотрудничеству. К примеру, люди с артритом, патологиями спины или шеи, а также иными физическими ограничениями, часто оказываются неподходящими для пневморетинопексии кандидатами. Лучшим кандидатом для проведения процедуры считается молодой человек, имеющий высокую мотивацию и ясный ум. Таким образом, ключ к успеху пневморетинопексии – тщательный отбор кандидатов.

Показания и противопоказания для проведения пневморетинопексии

Процедура идеально подходит при острой факической отслойке сетчатки из-за одиночного разрыва или из-за небольшой группы разрывов, локализованных на глазном дне в верхних 8 часах. При этом особенно важно тщательное предоперационное обследование. Прозрачность внутриглазных сред должна обеспечивать полную визуализацию разрывов. То есть, секторальная катаракта, внутриглазные кровоизлияния или помутнения задней хрусталиковой капсулы – это относительные противопоказания к проведению операции. Стоит учитывать, что артифакические и афакические отслойки возникают обычно из-за множественных мелких разрывов. Но если обзор периферии при таком случае достаточен для визуализации всех разрывов сетчатки, можно применить пневморетинопексию.

Если разрыв единичный, его легко блокировать газовой тампонадой. В случае нескольких разрывов, для тампонады их одним газовым пузырем, необходимо чтобы они располагались рядом. Для разрывов, удаленных друг от друга более, чем на 90-120°, требуется введение большого количества газа. Поэтому такие случаи являются относительным противопоказанием.

Разрывы сетчатки легче блокировать в верхних 8 часах, так как газ в стекловидном теле всплывает. Хотя расположенные внизу прилежащей сетчатки разрывы, легко отграничиваются посредством барьерной лазеркоагуляции, разрывы сетчатки при отслоении в нижних 4 часах являются относительным противопоказанием проведения пневморетинопексии.

Существует и ряд других противопоказаний. Операцию не проводят при необходимости воздушных перелетов. Ведь воздушный пузырек в глазу, в этом случае представляет серьезную опасность для органа зрения. Данный случай - абсолютное противопоказание.

Подходящими для пневморетинопексия кандидатами, также не являются люди с пролиферативной витреоретинопатией, когда имеется выраженная тракция. Ведь операция не способна ослабить ее силу. Чтобы успех вмешательства был долговременным, сращение при формировании должно быть прочнее силы тракции.

Спорный вопрос проведения процедуры при хронических отслойках сетчатки. Дело в том, что всасывание субретинальной жидкости происходит вследствие насосной функции, которая присуща пигментному эпителию. Эта функция более эффективна, когда субретинальная жидкость не вязкая, т.е. при острых отслойках. При хронических отслойках вязкость ее повышена и проведение пневморетинопексии может сопровождаться образованием карманов хронической СРЖ, которая из-за медленного всасывания способна месяцами персистировать.

В случае отслойки сетчатки, сочетающейся с глаукомой при выполнении, стоит принимать во внимание несколько моментов. Если у пациента установлен дренаж или фильтрационная подушка, которые функционируют, то пневморетинопексия подойдет лучше пломбирования склеры. Расширяющийся газовый пузырек, конечно, опасен свойством значительно повышать ВГД, однако его расширение, как правило, происходит одновременно с всасыванием субретинальной жидкости. Это обеспечивает необходимое пространство для расширения пузырька и ВГД не нарушается. Относительными противопоказаниями операции у пациентов с глаукомой, считаются лишь отслойки с малым объемом СРЖ или с густой хронической СРЖ из-за высокого риска подъема ВГД в этом случае.

Сегодня в клинической практике пневморетинопексию применяют и для лечения отслоек с разрывами в нескольких квадрантов, для чего размер газового пузыря увеличивается посредством выполнения второй инъекции, которую назначают на следующий после операции день. Также может применяться тактика обеспечения прилегания одному разрыву за 72 часа, после чего положение пациента изменяется и достигается блокировка другой зоны в следующем квадранте.

Возможность лечение масштабных отслоек противоречива. Из-за склонности газа мигрировать в субретинальное пространство, для тампонады разрыва полностью может быть недостаточно дуги контакта. Хотя сегодня уже поступают сообщения об успехе пневморетинопексии, которой лечат регматогенные отслойки с гигантскими (до 80%) отрывами от зубчатой линии и пр.

Таким образом, можно сделать вывод, что применение пневморетинопексии может стать результативным при крупных разрывах, когда они имеют верхнюю локацию, без значительной витреоретинальной тракции. В нижних отделах глазного дна пневморетинопексию при разрывах сетчатки, как правило, пока не применяют.

При факичных отслойках также возможно проведение операции. Применяемая тактика позиционирования пациента со «свисающей головой» (8 часов) и последующая лазеркоагуляция или криопексия показывают очень хорошие результаты.

Выводы

Методика пневморетинопексии уже широко применяется в определенных случаях с крупными и множественными разрывами в верхней части глазного дна и, при доработке, имеет все шансы стать универсальной, применяемой и в нижних 4 часах сетчатой оболочки.

Ретинологи нашей клиники имеют огромный опыт лечения любых отслоек сетчатки любыми современными безопасными методами, включая пневморетинопексию.

Если применение этой малоинвазивной щадящей технологии в определенных случаях затруднительно, пациентам подбираются другие варианты лечения - не менее эффективные и безопасные. Это гарантировано врачебным опытом наших специалистов, а также наличием новейшей аппаратуры для диагностики и лечения болезней и патологических состояний глаз.