Лечебная (покровная) кератопластика

«Легких проблем с роговицей не бывает». Эту невеселую офтальмологическую присказку, собственно, можно было бы распространить и на сетчатку, и на хрусталик, и на слезный аппарат, но все-таки роговая оболочка глаза занимает особое положение и требует к себе особого внимания.

Вспомним, что представляет собой это эволюционное чудо. Прозрачная ткань, более плотная по сравнению с внутриглазными жидкостями и выполняющая роль иллюминатора диаметром около 1 см, который герметично защищает хрупкий зрачок, радужную оболочку и прочие тончайшие материи глаза. В то же время, это первая оптическая среда на пути светового потока к мозгу; роговица – не что иное, как выпуклая линза силой примерно в 40 диоптрий и с коэффициентом рефракции 1,37 (преломление света роговицей сильнее, чем у воды, но слабее, чем, скажем, у сапфира). Наконец, роговицу действительно можно назвать чудом эволюции: при толщине, которая составляет в центральной части всего полмиллиметра и несколько увеличивается к периметру (до 1 мм в месте диффузного, постепенного клеточного перехода в непрозрачную ткань склеры), вещество роговой оболочки содержит до десятка различных слоев и мембран, каждый из которых отвечает за одну из возложенных на роговицу функций. Относительная механическая плотность, выверенный радиус кривизны (соответственно, нормативная оптическая сила), равномерное и плавное распределение толщины и, главное, прозрачность – любой из этих показателей настолько важен, что даже незначительное отклонение от естественных параметров неизбежно нарушает работу зрительной системы как наиболее информативного из всех органов чувств. Иными словами, любая проблема с роговицей действительно является тяжелой и самым пагубным образом сказывается на зрении; исходом язвенных воспалительных или дегенеративных процессов в роговой оболочке нередко оказывается энуклеация (вынужденное хирургическое удаление глазного яблока), выраженное слабовидение или тотальная слепота.

Между тем, роговая оболочка глаза все же хрупка и уязвима. Бактериальные и вирусные инфекции (в т.ч. вездесущий герпесвирус человека, или HHV, носителем которого являются до 90% населения земного шара); кератоконус; офтальмотравмы; аллергические реакции; нарушения кровоснабжения и питания (дистрофии и неоваскуляризация); термические, химические и ультрафиолетовые ожоги, – таковы наиболее распространенные внешние факторы, несущие прямую угрозу роговице и, следовательно, зрению в целом. Сюда же следовало бы добавить и факторы внутренние: внутриутробные хромосомные аномалии развития, наследственная иммунная слабость, идиопатические нарушения формирования в детском возрасте и т.д.

Несмотря на поистине грандиозные успехи фармакологии, в медицине остаются некоторые области, где решающее значение имеет фактор времени – стадия заболевания, на которой начинается лечение. Офтальмология и, в частности, клиника заболеваний роговицы относятся к таким отраслям. При наличии самых современных, мощных, эффективных средств консервативной терапии, пациенты зачастую слишком поздно обращаются за помощью с теми патологическими процессами и состояниями роговой оболочки, которые относительно легко могли быть подавлены и/или полностью излечены на начальном этапе. Запущенные формы кератопатологии, как правило, являются персистирующими (упорными, стойкими) и терапевтически резистентными (сопротивляющимися лечению – например, в случаях привыкания и нечувствительности бактериального штамма, вызвавшего гнойный язвенный кератит, к антибиотикам всех основных групп). Поэтому на поздних стадиях такой патологии далеко не всегда удается избежать хирургического вмешательства, а иногда и оно неспособно предотвратить потерю зрения.

Тем не менее, методология хирургического лечения заболеваний роговицы развивается. На сегодняшний день с успехом практикуются как инновационные, так и ставшие уже традиционными методики, позволившие спасти зрение многим тысячам пациентов. К таким испытанным операционным техникам относится, в частности, отечественная методика покровной кератопластики, предложенная в 1968 году академиком Н.А.Пучковской, ученицей выдающегося советского офтальмолога В.П.Филатова.

Покровная кератопластика разработана для хирургического лечения незаживающих язв, ожоговых расплавлений роговицы, гнойных процессов, кератоконуса и пр.

Кардинальным и очень важным отличием такого вмешательства от практикуемых на тот момент методик (напр., послойной кератопластики) стал значительно более высокий уровень безопасности: удалось минимизировать риски перфорации роговицы при удалении пораженных ее слоев, вероятность отторжения послойного донорского материала и т.д.

Показания к операции

К основным показаниям к покровной кератопластике относятся:

• неэффективность консервативного лечения при упорном развитии воспалительного и/или дистрофического процесса в роговой оболочке;
• незаживающие эрозии и изъязвления роговицы;
• хронические (рецидивирующие) периферические язвенные кератиты;
• рецидивирующие эрозивные кератиты;
• недопустимо медленная регенерация эпителиального слоя после трансплантации роговой оболочки;
• периферическое расплавление роговичного вещества;
• эктазии (выпячивания, удлинения роговицы по типу кератоконуса или кератоглобуса);
• невозможность проведения более сложных и масштабных офтальмохирургических вмешательств (при наличии показаний к ним) в связи с тяжелым соматическим статусом пациента;
• неотложное состояние, когда единственной альтернативой энуклеации является экстренная сквозная кератопластика, но при этом отсутствует необходимый донорский материал;
• расплавление роговицы вокруг имплантированного кератопротеза.

Еще одной важнейшей особенностью покровной кератопластики является практически полное отсутствие противопоказаний.

Техника покровной лечебной кератопластики

К неоспоримым преимуществам данной методики относится также возможность использовать для пластики самый разный материал:

• донорская роговая оболочка;
• амниотическая мембрана (внутренний слой плодной оболочки);
• конъюнктивальный или эписклеральный лоскут, отбираемый у самого пациента;
• твердая мозговая оболочка ;
• альбуминовая пленка (альбумины – водорастворимые белки);
• аллоплант (биологический материал, стимулирующий регенерацию).

На сегодняшний день покровная лечебная кератопластика по Н.А.Пучковской получила дальнейшее развитие и применяется в нескольких методических модификациях: полная, секторальная, кольцевая кератопластика.

Как правило, послеоперационный период протекает без каких-либо осложнений или отклонений от терапевтического плана. Трансплантированный материал рассасывается за 1-1,5 месяца с остановкой воспалительного процесса, заживлением и рубцеванием пораженного участка роговой оболочки. Даже при тяжелых поражениях восстанавливается способность к регенерации, а нередко и прозрачность роговицы. В случаях, когда прозрачность стромы (основное функциональное вещество роговицы) утрачена вследствие патологического процесса, покровная кератопластика становится первым необходимым этапом комплексного лечения, позволяющим нормализовать и стабилизировать состояние глаза; на последующих этапах применяют послойную или сквозную кератопластику для восстановления оптических свойств глаза.