Анестезия (наркоз) в офтальмологии - особенности у детей и пожилых

Чаще всего операции на глазах выполняют в детском возрасте или у пожилых людей. Часто офтальмопатия проявляется с рождения и сочетается с другими врожденными аномалиями (болезнь Дауна, мышечная дистрофия и т.п.). У пожилых пациентов помимо патологии органов оптической системы имеются другие сопутствующие заболевания (ишемическая болезнь, сахарный диабет, гипертония).

Во время операции на глазах анестезиолог может столкнуться с несколькими особенностями:

• Окулокардиальный рефлекс;
• Изменение внутриглазного давления;
• Нарушение дыхания.

Уровень внутриглазного давления

На ВГД могут влиять различные факторы. Снижают этот показатель:

• Некоторые анестетики (газообразные, внутривенные, опиоиды);
• Ганглиоблокаторы и бензодиазепины;
• Маннитол и глицерин;
• Гипервентиляция;
• Снижение венозного давления (например, при закидывании головы).

Повышает уровень внутриглазного давления:

• Повышение давления углекислого газа в результате гиповентиляции;
• Повышение венозного давления, которое возможно при снижении оттока крови в верхнюю полую вену (во время натуживание, кашля, рвоты, ИВЛ с положительным давлением);
• Интубация трахеи;
• Повышение уровня системного артериального давления;
• Суксаметоний.

Чтобы снизить уровень внутриглазного давления во время офтальмологических операций можно использовать реланиум, дормикум, дроперидол, пентамин, эуфиллин.

Окулокардиальный рефлекс

Развитие окулокардиального рефлекса возможно на любом этапе офтальмологической операции. При этом возникают различные аритмии, начиная от брадикардии и асистолии и заканчивая фибрилляцией желудочков.

Причиной этого рефлекса является излишнее давление на само глазное яблоко или растягивание наружных мышц глаза, в частности средней прямой мышцы. Такие же симптомы развиваются и при регионарной анестезии глаза.

Механизм развития связан с раздражением тройничного нерва, в результате чего активизируется блуждающий нерв. Атропин не обладает профилактическим действием, однако при многократной стимуляции глазодвигательных мышц происходит быстрое угасание рефлекса.

Если во время операции возник окулокардиальный рефлекс, то врач должен вовремя оценить тяжесть состояния на основании контроля давления и пульса. Одновременно анестезиолог сообщает об этом хирургу и просит приостановить операцию до стабилизации состояния пациента. Далее необходимо проверить параметры ИВЛ и анестезии. При стойких внутрипредсердных нарушениях используют раствор атропина. Если все перечисленные манипуляции оказались неэффективными, врач проводит инфильтрацию прямых мышц глаза раствором анестетика.

Операции в офтальмологии могут быть плановыми или экстренными. При этом важно снизить все возможные риски предстоящего хирургического вмешательства. В ходе операции требуется контролировать внутриглазное давление, так как оно может сравняться с атмосферным. Наибольшую опасность при офтальмологических манипуляциях представляет иссечение стекловидного тела.

Адекватное дыхание

Так как глазное яблоко находится недалеко от дыхательных путей, во время офтальмологических операций часто выполняют интубацию или наложение ларингеальной маски. При искусственной вентиляции легких следует проводить капнографию и контролировать уровень углекислого газа.

Основными требованиями, которые предъявляют к анестезии при операциях на глазах, являются:

• Глубокая анальгезия;
• Акинезия;
• Снижение риска кровотечения;
• Стабилизация внутриглазного давления;
• Предотвращение окулокардиального рефлекса;
• Мидриаз (исключая операции по поводу глаукомы);
• Уменьшение риска нарушения венозного оттока;
• Отслеживание всех типов лекарственного взаимодействия.

При внутриглазных операциях дополнительно требуется:

• Контролировать ВГД;
• Применять миотики при операциях по поводу глаукомы;
• Использовать антиэметики.

Типы анестезии

На выбор препаратов для анестезии в ходе офтальмологических операций влияет не только продолжительность и тип вмешательства, но и наличие сопутствующих патологий.

Провести операцию на глазах можно под местной анестезией или с использованием наркоза. Под местным обезболиваниям лечат катаракту, глаукомы, проводят экстраокулярные пластические операции, лазерное удаление дакриоциста, небольшие вмешательства в области переднего сегмента глазного яблока.

У детей операции проводят преимущественно с применением общего обезболивания. К таким операциям относят лечение косоглазия, большие пластические операции, вмешательства при травмах глазницы, проникающих ранениях, повреждении стекловидного тела и роговицы.

Преимуществами местной анестезии являются: редкое развитие кашля или рвоты, нормальное обезболивание в послеоперационном периоде. Недостатками местного обезболивания считают: необходимость речевого и тактильного контакта с пациентом во время операции, необходимость полной неподвижности головы. Если пациент не способен спокойно лежать в течение операции (при треморе, артрите, кашле, психозе и т.д.), то местное обезболивание не подходит.

К преимуществам наркоза относят: адекватная глубина наркоза и миоплегии, контроль над дыханием, возможность регулировать внутриглазное давление. Недостатками наркоза являются: риск внутриглазной гипертензии во время интубации и экстубации.

При проникающих ранениях глаза проводят экстренные операции, во время которых очень важно не допустить роста внутриглазного давления. Так как пациент при экстренной операции не подготовлен к вмешательству, врач должен сделать все возможное, чтобы предотвратить рвоту, кашель, натуживание, повышенную двигательную активность.