Какой хрусталик лучше выбрать при катаракте

Хрусталик глаза – плотное и, в то же время, упругое прозрачное образование диаметром около 1 см, – в зрительной системе играет одну из важнейших ролей. Обладая способностью менять кривизну поверхности в зависимости от напряжения/расслабления цилиарных мышц (процесс аккомодации), хрусталик представляет собой природную линзу переменной оптической силы, что обеспечивает глазу возможность фокусировки как на удаленных, так и на ближайших объектах. Прозрачность хрусталика относится к ключевым его свойствам; любые помехи на главной оптической оси, любая деформация, нарушения преломляющих или светопропускающих характеристик хрусталика делают невозможной четкую проекцию изображения на сетчатке.
Термином «катаракта» в офтальмологии обозначают группу патологических процессов и состояний, общим признаком которых является мутность хрусталика.

Причины помутнения могут быть различными (возрастные изменения, наследственная предрасположенность, эндокринные нарушения, воспалительные процессы и т.д.), степень непрозрачности во многом зависит от стадии заболевания, и своевременно начатое консервативное лечение может в какой-то мере замедлить снижение зрительных функций. Однако по сей день не найдено способов восстановить прозрачность катарактального хрусталика; какие бы факторы ни вызвали помутнение, этот процесс необратим, и именно катаракта возглавляет статистический список причин приобретенной слепоты.

Единственным на сегодняшний день способом радикального и эффективного лечения катаракты является имплантация искусственного хрусталика, – интраокулярной, т.е. внутриглазной линзы (ИОЛ). В этой области за последние десятилетия удалось добиться поистине революционных успехов, благодаря чему уже миллионы людей во всем мире вновь обрели утраченное, – казалось бы, навсегда, – зрение.

Исследования и разработки продолжаются полным ходом; за исторически короткое время сменилось уже несколько поколений ИОЛ. Производители линз выпускают новые и все более совершенные модели, отличающиеся предназначением, механическими и оптическими свойствами, способом крепления, функциональностью, материалом изготовления, и, кроме всего прочего, розничной ценой, – которая зависит не только от перечисленных качеств, но и от рекламных факторов. В результате даже специалисту порой непросто ориентироваться в быстро меняющейся ситуации, а пациентам просто необходима хотя бы минимальная информированность в вопросе. Составить представление о различных типах искусственных хрусталиков достаточно просто, если обратиться к методологической и технологической эволюции ИОЛ.

История создания интраокулярных линз

Первые попытки замены хрусталика искусственной линзой предпринимались с середины ХХ века, и лидирующие позиции в этой области принадлежали британским офтальмологам. Практически сразу стало ясно, с какими трудностями столкнется новая методология и по каким направлениям будут совершенствоваться ИОЛ.

Прежде всего, предстояло отработать минимально-инвазивную технику самой операции: сократить операционное время, масштабность и травматичность вмешательства, продолжительность реабилитационного периода, риски инфицирования, степень вовлечения здоровых тканей. Далее, критически важным свойством любого имплантата является его биосовместимость, и здесь все надежды возлагались на прогресс органического синтеза: для массового производства ИОЛ предстояло разработать такие материалы, которые не только минимизируют вероятность отторжения, но и в максимально возможной степени воспроизводят оптико-механические характеристики природного хрусталика. Третьей стратегической целью была (и остается) искусственная аккомодация – создание таких интраокулярных линз, которые обеспечивали бы одинаково четкую фокусировку на разных дистанциях и снимали бы необходимость в дополнительной рефракционной коррекции.

Первые ИОЛ были миниатюрными жесткими конструкциями. Они изготавливались из органически инертных прозрачных пластиков и, в целом, обнаружили достаточно высокую эффективность. Собственно, «жесткость» ИОЛ этого типа относительна: в действительности материал достаточно упруг и не вызывает грубого механического раздражения окружающих тканей. Так, линза Федорова-Захарова, разработанная в конце 60-х годов советскими офтальмологами, в модифицированном варианте применяется до сих пор, более того, в некоторых случаях является предпочтительным выбором.
Однако жесткая ИОЛ, габариты оптической части которой составляют около 5 мм (плюс крепления, которыми линза соединяется с хрусталиковой капсулой или цилиарным телом), требует для ее внедрения соответствующего доступа через роговицу и отведения радужной оболочки.

С одной стороны, офтальмохирургическое вмешательство с разрезом около 7 мм существенно упрощает удаление катарактального хрусталика и дальнейшую имплантацию линзы. Но с другой стороны, при таком операционном доступе неизбежно требуется шов, который даже при высочайшей технике исполнения и тончайшем шовном материале резко увеличивает сроки заживления и регенерации, одновременно создавая риск интра- или постоперационного инфицирования, а также астигматизма (невозможности фокусировки в одной точке) за счет деформации прозрачных сред глаза.

Современные ИОЛ

Кардинальным решением проблемы стала методика факоэмульсификации в сочетании с новым поколением ИОЛ – мягкими линзами.
Разрез сегодня делается не в роговичном слое, а в непрозрачной склере; его длина сократилась до 1,6-2,5 мм, что снимает необходимость в шовной фиксации – разрез герметизируется естественным образом. Пораженный хрусталик разжижается ультразвуком до эмульсионной степени (отсюда название метода) и в таком виде легко эвакуируется наружу. Пластичность мягкой ИОЛ позволила уменьшить ее диаметр и толщину; линза складывается, вводится в микроразрез и уже в конечной позиции разворачивается в нужную форму.

Современные биосовместимые материалы, используемые для производства высококачественных ИОЛ – это различные модификации силикона, акрила и гидрогелей. В числе лидирующих мировых производителей обычно называют такие компании, как, например, Acrysof (США) или Rayner (Великобритания). В прямой зависимости от качества материала находятся как стоимость линзы, так и ее долговечность. Очевидно, это не тот случай, когда следует искать эконом-варианты: искусственный хрусталик должен прослужить верой и правдой в течение десятилетий, тогда как повторная операция, обусловленная последствиями распада материала ИОЛ в отдаленном периоде, едва ли обойдется дешевле (и безопасней), чем высококачественная передовая модель линзы, приобретенная и имплантированная однократно и пожизненно.

В нашем центре отслеживаются не только инновационные разработки и актуальные предложения производителей, но и статистика катамнестических (послеоперационных) исследований, осуществляемых на разных этапах после лечения. Так, эти данные свидетельствуют о том, что до 80% пациентов, обреченных катарактой на слепоту и успешно прооперированных, в дальнейшем могут обойтись без очков и/или контактных линз.

Такие фантастические результаты стали возможными благодаря применению мультифокальных ИОЛ – в свое время они стали первым реальным (хотя и «обходным», по сути) решением проблемы искусственной аккомодации. Аподизированная дифракционная линза обеспечивает фокусировку на различных расстояниях благодаря ступенчатой конструкции: ее оптическая дифракционная зона представляет собой как бы 12 отдельных линз, вставленных друг в друга и отличающихся по толщине на десятые доли микрона.

Столь высокая точность изготовления возможна лишь на высокотехнологичном прецизионном производстве, что закономерным образом отражается на цене; однако пациенты с аподизированным дифракционным имплантатом читают, водят автомобили (в т.ч. в темное время суток) и даже занимаются спортом, не нуждаясь при этом в дополнительной оптической коррекции. Данные специально проведенных опросов выявляют очень высокую, – до 95%, – долю пациентов, полностью удовлетворенных качеством жизни в связи с имплантацией ИОЛ аподизированного типа.

Следует подчеркнуть, что ни одна, даже самая совершенная и высокотехнологичная линза, не является универсальным решением для всех индивидуальных случаев. В одной ситуации оптимальным выбором стала бы более дешевая, но надежная и простая ИОЛ; в другой, – где приходится учитывать, например, наличие астигматизма или более молодой возраст пациента, – рекомендуются современные многофокусные модели. На сегодняшний день разработан ряд специализированных конструкций: торические, асферические, фильтрующие, многоблочные линзы. Уже доступны первые ИОЛ со свойствами истинной аккомодации, т.е. меняющие кривизну и рефракционную силу под действием естественного усилия цилиарного тела. Исследования продолжаются, накапливаются важнейшие статистические данные, позволяющие совершенствовать наиболее удачные конструкционно-методологические находки и разрабатывать новые подходы к лечению катаракты.

Поэтому, возвращаясь к проблеме выбора, следует повторить вновь и вновь: решение не должно навязываться врачом, но возлагать его только на пациента, – который зачастую руководствуется исключительно финансовыми, или престижными, или попросту иррациональными соображениями, – мы не вправе. Выбор конкретного типа, модели, производителя имплантируемой ИОЛ должен быть совместным и осмысленным; необходимо учитывать максимально возможный круг индивидуальных показателей, и прежде всего – клинических. Принципы комплайенса (терапевтического союза врача и пациента), максимально информированного и осмысленного согласия, прогнозируемости и контролируемости результатов в нашем центре соблюдаются неукоснительно.